医案杂谈

藿朴夏苓汤为清代名方之一，此方源于《医原》，方名首见于何廉臣《重订广温热论》。本方组成有：藿香、厚朴、半夏、茯苓、杏仁、蔻仁、薏苡仁、泽泻、猪苓，根据不同的医书记载，或加通草，或加淡豆豉而无通草（可参阅刘飞祥、樊巧玲、林子璇等《藿朴夏苓汤析疑》一文），从临床应用看，后者较前者稍多。

今人运用本方治疗各科疾病的临床报道较多，编者选择其中化裁较少的部分医案，并将医案中的加味药黑体加粗表示，以便初学本方者学习。文末附本方相关的一些摘录及分析，供诸君参考。

一、发热

曾某，男，61 岁，砚山退休干部，因反复发热不退十余天于 2008 年 5 月来门诊就诊。体温在 38℃ - 39.5℃间，经我院门诊输液及口服西药治疗（具体用药不清），发热不退，以午后为甚，伴微恶寒，无汗，肩背酸痛，纳食不香，二便调，舌质淡红，舌苔白厚腻，脉濡。中医属湿热交蒸，内蕴肌表之象。治以清热利湿，解表退热。方用藿朴夏苓汤加减，组方如下：

藿香 10g、厚朴 15g、法半夏 12g、茯苓 20g、猪苓 20g、杏仁 10g、

苡仁 15g、白蔻仁 10g、泽泻 15g、荆芥 10g、防风 10g、竹叶 10g、

甘草 5g。

自来水煎沸，口服，日 1 剂，服两剂后体温已降，诸症渐消。（孙为群.藿朴夏苓汤治验举隅[J].内蒙古中医药,2011,30(06):16-17.）

二、痿证

李 ××，男，14 岁。1985 年 9 月 27 日诊。患者十天前在放学回家的路上，觉肢体软弱，渐渐不能站立，由同学轮流背回家中，复经某医院西医诊断为重症肌无力，口服地塞米松，氯化钾，地巴唑，蜂皇浆等西药十天，疗效不显。现证，肢体软弱，不能随意运动，胸闷口不渴，苔白滑腻，脉濡缓。辨为痿证。证属湿邪侵淫经脉，营卫运行受阻，筋脉失却濡养，日久弛纵不收所致。方用藿朴夏苓汤加味：

藿香、厚朴、法夏、苍术、茯苓、杏仁、泽泻、牛膝各 10 克，淡豆豉 12 克，猪苓 8 克，苡仁 30 克，白蔻 5 克，木瓜15 克，宣畅气机，祛湿通络。

连服 11 剂后，食量增加，能短距离行走。余证：疲倦乏力，舌尖红，苔薄腻微黄，脉濡数，此湿邪化热，前方去苍术、厚朴、淡豆豉，加黄柏、知母各 10 克清热利湿。
上方 5 剂后，由父陪同前来就诊，除疲乏仍在，余证消失，继用参苓白术散加味调理而愈，随访至今未见复发。（陈德骥.藿朴夏苓汤治疗痿证[J].四川中医,1987,(05):13.）

三、头痛

张某，女性，30岁，公司职员。2008年3月7日因头痛12d 就诊。病前有反复多次外感史，自服“维C 银翘片”后外感症状均可缓解。但2周前复感后头痛剧烈，并伴发热、呕吐，曾行腰穿和头颅MRI 检查，疑诊“病毒性脑炎”，予西药抗病毒治疗效果不佳而要求中药治疗。初诊时证候：头痛剧烈，胀重如裹，身热不扬（ 测体温38℃左右） ，微恶寒，少汗，腹胀身重，纳呆食少，倦怠神疲，舌质红、苔白黄相兼而厚腻，脉濡数。证属湿浊内阻，清阳不升。治宜芳香化湿、宣通窍络为主，用藿朴夏苓汤加白芷、薄荷治疗。处方：

藿香、厚朴、制半夏、猪苓、泽泻、淡豆豉、白芷、薄荷各10g，茯苓12g，薏苡仁20g，白蔻仁15g，杏仁6g，水煎服，每日1剂，共3剂。

2诊症见：恶寒消失，时有汗出，热度有所下降，头痛胀重如裹未减，余症同前，上方基础上去薄荷，加川芎10g 活血通经止痛。3剂后身热退，头痛明显减轻，腹胀身重消失，胃口好转能进食粥面等半流饮食，厚腻苔变薄。效不更方，续进3剂，发热头痛完全缓解，舌苔厚腻退去，精神好转，纳食正常，舌淡红、苔薄白稍腻，脉细。3诊：因再次复感，出现咽痛、轻咳无痰，舌尖红，守二诊方加金银花10g 清热解毒，水煎服，每日1剂，共6剂，诸证痊愈，好转出院。（吕军影,卓冬婷,陈业强.藿朴夏苓汤临床应用举隅[J].陕西中医,2009,30(07):902.）

四、发作性睡病

冯××，男，44岁，农民。1996年6月15日初诊。患者在田间劳动时受雨淋后未及时更衣，后即感头昏重，身困体倦，畏寒，继而嗜睡，初起每天发作3～5次，逐渐增至10余次，每次时间长短不等，有时走路或田间劳作因嗜睡而摔倒。症见，患者身倦酸痛，懒言少语，饮食无味，二便正常，口腻，舌苔白腻，脉濡缓。做脑电图、心电图、肝功能、血象检查均未见异常。证属：湿邪外侵，困郁肌表，卫气不得宣泄。治宜解表祛湿，透里渗湿。方用藿朴夏苓汤加减：

藿香、佩兰、苏叶、淡豆豉各15g、厚朴、法夏、杏仁、薏苡仁、白蔻仁各12g，

茯苓、猪苓、泽泻各10g。

服5剂后诸症皆减，药已对症，宗原方去猪苓、泽泻继服5剂，诸症悉除，嗜睡发作中止，随访至今未发。（彭章怀.藿朴夏苓汤加减治疗发作性睡病2例[J].中国民间疗法,1997,(03):30.）

五、汗证两则

（1）林某，男，17岁。2000年5月因自汗1月余就诊。缘3月中旬冒雨踢球后发热，体温达39℃，周身酸楚乏力，自服银翘退热冲剂等药，迁延半月，虽热渐退，但诸症未见好转，并出现自汗不止，汗出粘手，伴肢体酸楚，困倦纳呆，舌质淡红、苔白腻微黄，脉濡。辨证属湿热遏郁，迫津外泄。治宜芳香宣化，调畅气机。拟藿朴夏苓汤加减，处方：

藿香、佩兰、法半夏、杏仁、赤苓、白术、竹叶、泽泻、淡豆豉各10g，厚朴、白蔻仁（后下） 各6g，苡仁15g。

服药3剂，汗出减少，纳食增加，精神好转，继服7剂而愈。

作者原按：患者冒雨感受湿邪，因服用甘寒清气热之品，使湿邪增重，湿热交蒸，津液外泄而自汗出。湿热蕴郁不解，治疗必须先治湿邪，否则湿郁则热生，热重则病势又增。故用藿朴夏苓汤芳香宣化，宣通气机，使湿渐化，郁渐解，则腠理固密汗自止。（李洁华.藿朴夏苓汤临床新用举隅[J].陕西中医,2002,(05):464-465.）

（2）唐某某，女，32 岁。1991 年 10 月 24 日诊。两手掌汗出不止 20 余天，自服红枣汤无效，医投当归六黄汤、桂枝龙骨牡蛎汤等病反益甚，后延余诊治。诊见两手掌汗珠如雨，淋漓不断下滴，伴头痛昏重，肢体困倦，胸脘痞闷，不思饮食，尿短浑浊，面色淡黄，口中粘糊，舌苔白腻，脉濡缓。此乃湿郁表里，气机受遏，三焦气化失利，水湿不循常道。治宜芳化苦燥淡渗，投藿朴夏苓汤。药用：

藿香叶、淡豆豉、制半夏、厚朴花、光杏仁、白茯苓、福泽泻、结猪苓各10g，白蔻仁（后下）6g，生苡仁 20g。

水煎服，日 1 剂，服药 3 剂，手汗减少，尿量增多，诸症明显好转，连服 5 剂，诸症均除，手汗消失。
作者原按：自汗多属阳虚，盗汗多为阴虚，此乃一般之理。本案手汗不止如雨临床少见，辨为湿郁表里，气机受阻，三焦气化失司，水湿不循常道所致，《温病条辨》曾云：“湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味治之，愈治愈坏”。故投当归六黄、桂枝龙牡等病反益剧，而投藿朴夏苓汤，苦温芳化渗利，开上宣中渗下，病即霍然，治病求本，良有已也。（叶益丰.藿朴夏苓汤治愈手汗[J].湖南中医杂志,1992,(05):39.）

六、耳鸣

伙某，女，55 岁，因耳鸣不止 2 月余于 2009 年 4 月到门诊就诊。伴不思饮食，口苦口干而黏，体倦乏力，小便稍黄，大便稍干，舌质淡红，苔薄黄腻，脉濡。属耳鸣湿热内蕴，清窍被蒙；治以清热除湿开窍。方用藿朴夏苓汤加减，药物如下：

藿香 10g、厚朴 10g、法半夏 15g、猪苓 15g、茯苓 20g、

杏仁 12g、苡仁 20g、白蔻仁 10g、泽泻 10g、淡豆豉 15g、

石菖蒲 12g、柴胡 10g、甘草 5g。

自来水煎沸，口服，日 1 剂，1 剂 3 煎，服 5 剂后耳鸣渐减，再诊时守方再进 7 剂而愈。（孙为群.藿朴夏苓汤治验举隅[J].内蒙古中医药,2011,30(06):16-17.）

七、水肿

王 ××，女，45 岁。农民。1983 年 10 月 4日初诊。两年前患急性肾炎，经住院治疗好转出院。近一年来常感腰部胀痛，全身浮肿，曾经中西医治疗，时有减轻。就诊时面目浮肿，双下肢呈凹陷性水肿，腹胀，身重乏力，大便稀溏，小便少，舌质淡，苔白腻，脉濡细。小便化验：蛋白 +++，白细胞 0～4，红细胞 0～2。诊断为水肿，属湿浊中焦，脾失健运，水湿泛滥。治宜芳香化浊，健脾燥湿，利水通阳。方用藿朴夏苓汤加减：

藿香、厚朴、法夏、白蔻、猪苓、桂枝各 10 克，茯苓皮 15 克，苡仁 30 克，泽泻 18 克，杏仁、白术各 12 克。上方加减出入，连服一月，水肿消退，小便化验正常，诸证消除。（刘作书.藿朴夏苓汤治水肿一例[J].四川中医,1987,(02):56.）

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附录

（1）沈凤阁用本方经验

①沈老认为藿朴夏苓汤主要用于湿温初起，或暑温夹湿，湿重于热之证。临床以胸闷，体倦身重，脘腹不适，舌苔白腻，脉濡为证治要点。沈老常用于治疗慢性浅表性胃炎，萎缩性胃炎，急、慢性结肠炎，暑湿感冒，出汗异常，湿困头痛而见上述症状者。若湿重于热，脘痞较重，舌苔垢腻，可酌加苍、白术、石菖蒲以燥湿；若热重于湿，身热口渴，烦闷，或汗出不畅者，常合王氏连朴饮，以加强清热，理气和中之功。（章茂森,樊巧玲.沈凤阁教授临床应用藿朴夏苓汤举隅[J].时珍国医国药,2007,(11):2775-2776.）

②沈教授认为， 临证运用霍朴夏苓汤主要掌握几个方面： 一是湿阻气滞...二是察舌苔白腻是关键。沈教授诊疗疾病，四诊合参，尤注重舌诊，“有诸内必形诸外 ”，苔白厚腻或微黄而腻是湿浊内阻确切依据，除舌红、苔黄腻外，即用此方，切中病机，收效颇佳。三是运用古方而不泥古，因人制宜。藿朴夏等汤原治外感湿热之邪湿温初起，故本方用豆豉透邪泄热。沈教授治内科杂病，无透邪之需，故弃豆豉易佩兰以助芳香化浊之力。(许冠恒,杨道海.沈凤阁教授应用藿朴夏苓汤验案3则[J].新中医,2007,(11):62-63.)

（2）三仁汤与藿朴夏苓汤

石寿棠治疗湿/湿热的思路受《温病条辨》的直接影响，藿朴夏苓汤是三仁汤的化裁方。

石氏在《医原》中先是论述了湿邪致病的常见症：面色混浊如油腻，口气浊腻不知味，或生甜水，舌苔白腻，膜原邪重则舌苔满布，厚如积粉，板贴不松，脉息模糊不清，或沉细似伏，断续不匀（脉为邪遏，有似虚寒之象，误治为害匪轻。），神多沉困嗜睡。（石寿棠撰；王校华点注. 医原 2卷[M]. 南京：江苏科学技术出版社, 1983.05.下文出处同。）

后又提出有湿邪在气分时有湿多和热多两种情况。

湿多者，无烦渴热象，伴见"必凛凛恶寒，甚而足冷，头目胀痛昏重，如裹如蒙，身痛不能屈伸，身重不能转侧，肢节肌肉疼而且烦，腿足痛而且酸",以及“胸痞” “午后寒热，状若阴虚” “小便短涩黄热” “大便溏而不爽，或濡泻”等症状。

治疗则轻开肺气以化湿，辛淡之法处之：“治法总以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。湿气弥漫，本无形质，宜用体轻而味辛淡者治之，辛如杏仁，蔻仁、半夏、厚朴、藿梗，淡如苡仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类。启上闸，开支河，导湿下行以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解。经日，水郁折之。谓水上泛，折回而使之下也。贾真孙日：治湿不利小便，非其治也。”

对比《温病条辨》可知，石氏此处不管是列述症状，还是治法、用药，都是在三仁汤的基础上完成的。

藿朴夏苓汤法方中包含了大半张三仁汤（杏仁、豆蔻、薏苡仁、半夏、厚朴、通草），虽然同样是开上、畅中、渗下，尤重开肺气（杏仁五钱），但藿朴夏苓汤法主要治疗的是湿邪为患，并不涉及到化热的问题，因此本方并没有用偏凉的滑石、竹叶，而是用了藿梗、茯苓、泽泻、猪苓，辛甘淡稍温之药淡渗利湿，导湿下行。

（加味法略）

对于湿邪化热且热多，及湿热合邪病温者，“前论气色苔脉诸证毕见，更加神烦、口渴。”

治疗也是延用上述藿朴夏苓汤法，亦即石氏所谓辛淡法，“酌加芦根、淡竹叶、滑石，轻淡辛凉之类，清金泄热。”此时的处方其实也就是三仁汤加藿梗、茯苓、泽泻、猪苓、芦根。

而石氏此处又进一步指出从肺治湿热的观点：“肺得清肃之权，自能化湿热于无何有之乡；肺是人身夭气，天气下降,浊邪焉有不降之理？或从汗解，或从小便解，湿热内郁时，溺赤而清；湿热下注，则溺赤而浑。湿热治肺，千古定论也。”

总之，石氏无论是治湿还是湿热，都是基于三仁汤进行加减，其治疗核心在于从肺论治，通调水道，令湿邪/湿热下出。

因此，运用本方需注意杏仁开利肺气的作用，而非为咳喘而设。而通草可利小便，《温病条辨》常与杏仁同用，如三石汤“杏仁、通草为宣气分之用，且通草直达膀胱，杏仁直达大肠”，杏仁滑石汤“以杏仁、滑石、通草，先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿”，仍可斟酌用之。