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医案杂谈

汇集名医临床经验 · 传承中医学术精华

个体性选方与群体性用药(黄煌)

坚持有是证用是方的总原则


鉴于疾病侵犯机体部位的不同,也由于个体体质的差异,可能有不少患者并不表现小柴胡汤及其柴胡类方方证。这时可以据证选方。


新型冠状病毒侵犯的脏器大多是肺,患者咳嗽、胸闷、呼吸困难,严重者可以出现急性呼吸窘迫综合征等,临床可以参考止咳平喘的经方,有麻黄汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小青龙汤、泽漆汤等。一些化痰理气的经方,如半夏厚朴汤、茯苓杏仁甘草汤可以使用,后世温病家常用的三仁汤、宣痹汤等也应考虑。


部分新冠肺炎患者表现为腹泻等消化道症状的,可以考虑有止泻和中的葛根芩连汤、甘草泻心汤、黄芩汤、五苓散等。


有些患者以极度疲劳为表现的,可以考虑使用温经散寒的麻黄附子细辛汤、附子理中汤、真武汤等。


有肾损害,出现蛋白尿的,可以使用黄芩汤、黄连解毒汤、柴苓汤等。


鉴于一些轻型患者常伴有极度的恐惧、焦虑、抑郁等,可以选用温胆汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等予以干预。


重视方证,强调精准治疗的专方,但是并不排斥通治方,如果发病特点完全一致的疾病,也是可以用通治方的。《素问·遗篇·刺法论》:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。” 病相同,就可以用同一首方。这也是方证相应的一种形式。


有个体性选方,也有群体性用药


“……永嘉二年(308年),大人小儿频行风痫之病,得发例不能言;或发热,半身掣缩,或五六日,或七八日死。张思惟合此散,所疗皆愈。”这里所说的那张散剂,就是经方风引汤,其中用了大量的矿物药,如石膏、寒水石、赤石脂、紫石英、滑石、龙骨、牡蛎、大黄等。根据此病发热、抽搐,而且发病率高、死亡率高的特点,推断当年流行的可能是流行性脑炎。


明嘉靖三十八年(1559年)五六七月间,江南淮北一带流行瘟热病,用人参败毒散(羌活 独活 前胡 柴胡 川芎 枳壳 桔梗 茯苓 人参 甘草 生姜 薄荷)“本方倍人参,去前胡、独活,服者尽效,全无过失”。万历十六年至十七年(1588—1589),时疫盛行,凡是服用“人参败毒散”的人,也“无不全活”。


1891年,清末广东名医梁玉瑜途经江苏清江,见船户数人同染瘟病,浑身发臭,不省人事,开口吹气,舌见黑苔。他用家传验方十全苦寒救补汤(大黄、芒硝、厚朴、枳实、黄连、黄芩、黄柏、生石膏、知母、犀角),重用石膏四倍,循环急灌一日夜连投多剂,病人陆续泻出极臭之红黑粪,次日舌黑渐退,复连服数剂三日皆痊愈。在清江十日,以一方活49人,颇得仙方之誉。


经方组合拳:清肺排毒汤


在长期的对抗瘟疫的临床实践中,中医界流传了很多治疗时令病的成方,除以上提到的方名外,还有如防风通圣散、荆防败毒散、甘露消毒丹、十神汤等不胜枚举。


国家卫健委办公厅和国家中医药管理局办公室联合推荐的“清肺排毒汤”用于新型冠状病毒感染肺炎的临床应用(详见国中医药办医政函(2020)22号)。此方由经方小柴胡汤、麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、橘枳姜汤相合而成,这些经方都是几千年用过来的,有经典原文的支撑,有后世许多医家的经验佐证,不妨一试。因为有经方的底子,这就是有规矩,便于临床观察疗效,便于总结经验。在目前,太需要这样的配方了。我为这种推荐方叫好!当然,仅仅靠这首方是不够的,病情复杂多变,个体差异很大,到临床还需要按照有是证用是方的原则,应对各种复杂的病情。可以说,这套经方组合拳是基本的、常用的,对付新冠肺炎的炎症风暴,应该还有几套经方组合拳! 

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