白虎加桂枝汤出自张仲景《金匮要略·疟病脉证治第四篇》:“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”自虎加桂枝汤组成及用法为：“知母六两、甘草炙二两、石膏一斤、粳米二合、桂枝去皮三两。上锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈”。笔者据其清热通络之旨，临床加味应用，亦有效验。例举验案二则，供同道教正。
1.热痹（痛风性关节炎）
痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，好发于40岁以上的男性，多见于拇趾的跖趾关节。痛风性关节炎是常见的症状，下肢关节尤以跖趾承受压力最大，容易损伤，且局部温度低，故为好发部位。中医认为，本病多为湿热邪毒侵袭，痹着关节肌肉所为。
易某，男，45岁。患者因“左跖趾关节红肿胀痛，行走加剧一天”就诊。患者素有高尿酸血症史3年，平时服用秋水仙碱等治疗，血尿酸波动于350~450umol/L之间，此次因同学相聚饮酒而发。察患者左跖趾关节处红肿胀痛，局部灼热，压之痛甚，行走则剧，兼见口苦而干，大便溏薄，小便短黄，舌红苔黄腻而干，脉滑。实验室检查骨关节试验（一），血尿酸510umol/L，WBC1.2x10L，N85.6%。关节滑液检查：尿酸盐结晶（+）。左跖趾关节X线片示：左跖趾关节无异常。
此乃热痹（痛风性关节炎），多因饮酒后酿湿生热，湿热下注，阻络阻滞所致。治宜清热利湿，活血通络，消肿止痛。方用白虎加桂枝汤加减：石膏30 克，桂枝、知母、独活、白芍、忍冬藤、威灵仙、黄柏、秦艽、虎杖、蛇舌草各 10 克，龙胆草、木通、甘草各5克，大米 10粒。3剂，水煎服，每日1剂。药渣水煎取液，足浴，每日2次，每次10～30分钟。
患者用药一天后觉疼痛减轻，能下地行走，用药三天后局部红肿疼痛消失，推行走时仍觉局部疼痛，大便顺畅。上方去龙胆草、木通，加牛膝10 克，续用7剂。
患者用药一周后，局部皮肤恢复正常，行走自如。嘱患者加强饮食调摄，戒除烟酒。随访半年，患者血尿酸正常，未诉疼痛。
按：
本例患者因饮酒诱发。酒性辛热，热毒下注，阻滞经络关节，故见跖趾关节红肿疼痛。湿热下注，故大便溏薄，小便短黄。热邪熏灼，损阴耗液，故口苦而干。舌红苔黄而干，脉弦滑，亦为热邪蕴结，阻滞经络之状。白虎加桂枝汤清热解毒，消肿止痛；加独活、白芍、忍冬藤、威灵仙、黄柏、秦艽、虎杖、蛇舌草、龙胆草、木通等清热解毒、凉血活血、消肿止痛，助白虎加桂枝汤清热解毒、活血通络、消肿止痛之力，故获效明显。
2.颈椎病案
颈椎病属中医“项痹病”范畴，多因颈部疲劳过度，或感受风寒湿邪，湿郁化热，闭阻经络，气滞血瘀所为。
谷某，男，50岁。因“颈肩痛三年，加剧1周”就诊。患者素体丰肥，系伏案工作者，素有颈项不适，或颈肩疼痛，症状时起时伏。1周前因伏案加班，又现左侧颈肩部剧痛，疼痛牵扯至肘关节，不能转侧，左上肢麻木至合谷处，肩颈部有灼热感。经局部推拿、牵引等治疗，局部灼热感减轻，余证仍见。伴口干苦，大便秘结，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑。CT示：颈椎骨质增生。颈椎 C₃～C₄、C₄～C₅、C₅～C₆、C₆～C₇椎间盘突出，左肩关节未见异常。实验室检查：肝肾功能、血常规、血沉、抗0试验等大致正常。
此乃热痹（颈椎病），多因湿热阻滞，痹阻经络所为。治宜清热利湿，宣痹通络。方用白虎加桂枝汤加减：石膏 30克，桂枝、知母、羌活、桑枝、姜黄、忍冬藤、威灵仙、黄柏、秦艽、虎杖各10克，白芍 15 克，木通、甘草名5克，大米10粒。3剂，水煎服，每日1剂。
药后，自觉疼痛好转，颈肩部活动度增加，左上肢麻木、局部灼热感减轻，续以上方连服15 剂。药毕，诸症明显减轻，颈肩部活动度自如，局部灼热感消失，但左上肢麻木感仍在，故取原方研为细末，每次10克，每日2次，温开水冲饮，以巩固治疗。患者服用1个月，诸症消失，改为每日1次冲饮，再服1月停药。随访半年，患者诉颈肩活动等如常。
按：
本例患者素体丰硕，痰湿内蕴，湿郁化热，阻滞经络，故见颈肩活动受限，疼痛，肢体麻木；舌脉亦为湿热痹阻之症。白虎加桂枝汤清热解毒，通络止痛：加羌活、桑枝、姜黄、忍冬藤、威灵仙、黄柏、秦艽、虎杖、白芍、木通等祛风除湿、活血通络，助白虎加桂枝汤清热解毒、活血通络之力，故获效明显。病情稳定后，改汤剂为散剂冲饮，巩固疗效，以冀病情稳定，防止发作。
【治疗体会】
白虎加桂枝汤方由石膏、知母、炙甘草、粳米、桂枝组成。方中石膏清热泻火，除烦止渴；《名医别录》言其“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热”；药理研究表明，石膏有解热作用，能降低毛细血管的通透性而起消炎作用。知母清热泻火，生津润燥。《本草通玄》言“知母性寒，气味俱厚，沉而下降，为肾经本药”；肾主骨，故可引药入肾经而发挥治疗作用；药理研究表明，本品含知母皂苷，知母浸膏，解热作用较为持久。甘草清热解毒，缓急止痛；药理研究表明，本品有类似肾上腺皮质激素样作用，有明显的抗炎、抗过敏、镇痛作用。大米除烦止渴：《日华子本草》言其“壮筋骨，补肠胃”此与甘草和用，可防止石膏、知母寒凉太甚。桂枝温经通阳，《本草纲目》言其“利关节”；《长沙药解》言其“入肝胆而散抑遏，极止痛处，通经络而开闭涩，甚去寒湿”药理研究表明，桂枝有解热、痉、镇痛作用。诸药合用，清热解毒，通络止痛，故可治疗身热、骨节疼烦等症。
病例1下肢关节红肿，湿热下注之症显见，故加独活引药下行、通络止痛，加白芍等清热通络，助白虎加桂枝汤之力，故而获效。病例2颈肩疼痛，活动不利，且患者素有痰湿之症，故加羌活、桑枝、姜黄引药归经，通利关节，善上行伸展而走上肢，治疗上肢肩臂疼痛，尤以手指关节疼痛、麻木。加忍冬藤等清热通络，助白虎加桂枝汤之力。项痹病为痼疾，故见效后改汤剂为散剂缓图，效果良好。
取白虎加桂枝汤清热解毒、通络止痛之旨，临床对于外感发热、肺热咳嗽、风湿性及类风湿性关节炎、糖尿病神经病变、中风后遗症、骨关节病等，也可辨证选用。