苏某,男,14岁,学生。2010年1月3日诊。
1.主诉头晕,心悸,气促,乏力,纳差,消瘦3个多月。
2.主症患者3个月前患感冒,有发热、周身酸痛、咽痛、腹泻等症状,经输液治疗后已痊愈。以后不久,又出现上述症状,经某诊所门诊治疗,认为是感冒后贫血,经输用复方氨基酸多瓶,未见明显好转,而且还逐渐加重,身体也日渐消瘦,故来我处求用中医药治疗。
体形较瘦,面色淡白无华,头目眩晕,恶心欲吐,周身疲乏无力,食纳不佳,身体逐渐消瘦,心悸气促,不能做剧烈活动,走路稍微快一点,即感到气不接续,夜间出汗,睡眠不稳,大便溏薄,小便色白,舌质淡,苔薄白、脉沉细而数。
3.临床检查与诊断
(1)心电图检查:心律失常,室性期前收缩。
(2)血液检验:白细胞( WBC )10.5x10°/ L 稍高,红细胞( RBC )3.3X 1012/L,血红蛋白( HGB )100g/ L ,均偏低。血清肌酸激酶( CK )290.5U/ L ,肌酸激酶同工酶( CK - MB )96.8U/ L ,血清肌红蛋白( Mb )84.7ng/ ml ,血清乳酸脱氢酶( LD )293 IU / L 。
(3)诊断:病毒性心肌炎。
4.辨证施治证属心气不足,心阴亏虚。心气不足,不能鼓动血液正常运行,心失所养,则心悸气促,头目眩晕;气虚而表卫不固,则自汗;阴血不足,水不济火,不能上济于心,以致心阴亏虚,心火内动,阴不济阳,则心悸气促,身体日渐消瘦。
5.临床治疗治宜益气生血,养阴复脉。用益气养阴复脉丸加减治之(经验方)。
处方:黄芪、党参、太子参各150克,生地黄、熟地黄、生龙骨、生牡蛎、夜交藤各100克、白术、茯苓、酸枣仁、五味子、玄参、炙龟甲各80克,麦冬、丹参、黄连、阿胶各60克,柏子仁、远志、大枣各50克,当归40克,桂枝、炙甘草各30克。
服法:上药粉碎为粗末,每日用100克,装人棉布袋中,水煎两次后,混
合分3次服,连续服3剂。
3月12日诊;上药服3剂后,病情减轻,临床症状好转,食欲正常,体重增加,仍照前方加减治之。
处方:黄芪150克,人参、太子参各100克,玄参、炙龟甲各80克,白术、茯苓、生龙骨、生牡蛎、鸡内金、阿胶各60克,丹参、白芍、酸枣仁、大枣、夜交藤、广藿香各50克,砂仁、五味子、黄芩、黄连、全瓜蒌、法半夏、建曲、陈皮、山楂、苦参各40克,当归、郁金、麦冬、桔梗、柏子仁、远志、莪术、合欢皮、石菖蒲各30克,桂枝、降香、琥珀、炙甘草各20克。
服法:上药制成水丸,每次服10克,每日3次,饭后服,连续服2剂。
服完1剂后,心电图、血液检验复查,各项指标基本正常,嘱其继续服1剂,以资巩固,后随访3年未复发。
释义:病毒性心肌炎是指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变,常为各种全身性疾病的一部分。
各种病毒都可引起心肌炎,其中以引起肠道和上呼吸道感染的各种病毒感染最多见。这些病毒感染后,导致心肌坏死性的心肌间质炎症,最后累及心脏起搏细胞和传导系统而成为病毒性心肌炎。
中医学属"脚气冲心""心水""心痹"等范畴。
某些病毒性心肌炎诊断较难,病例三就是一个例子,起初认为"气阴两虚",服过黄芪、党参、当归、五味子很多剂,基本无疗效,以后检查"心肌谱"较高,才确诊为"病毒性心肌炎",改按"清热解毒,渗湿宁心"治疗,才产生了疗效,最后得以治愈。
中医药治疗此病,只要辨证准确,基本上都能治愈,临床上这类病例很多,这说明中医药治疗此病的疗效是可靠的。